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Client Intake Form – Spanish Version

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Sexo:
Parent Details
Sexo:
Sexo:
Sexo:
Sexo:
Guardian Details
Other Details
Relación con la familia?
Historia del Desarrollo
Está bien comunicarse con el PCP?
Su hijo tiene convulsiones?
Forma de Historial Médico
Si no, su hijo tenido convulsiones en el pasado?
Está su hijo tomando actualmente medicamentos anticonvulsivos?
Su hijo, o ha tenido su hijo alguna vez, una enfermedad infecciosa?
Comportamiento General
Incumplimiento:
Rabietas:
Agresión:
Agresión Hacia
Huyendo:
Otros Comportamientos:
Comportamientos Autoestimatulantes
Comportamiento Social
Su hijo da contacto visual?
Responde su hijo a su nombre?
Su hijo acude a usted en busca de consuelo?
Su hijo lo saluda de alguna manera cuando lo ve?
Muestra su hijo interés en otras personas?
Su hijo intenta involucrarlo en algo que está haciendo?
Su hijo se involucra en algo que usted está haciendo?
Su hijo responde mejor a alguna persona en particular?
Idioma General
Su hijo tenía el habla que perdió?
Estaba enfermo en el momento de la pérdida?
Llora su hijo para avisarle si quiere algo?
Su hijo te lleva o señala lo que quiere?
Su hijo dice lo que quiere?
Lenguaje Receptivo
Su hijo sigue instrucciones verbales sin señales visuales?
Lenguaje Expresivo
Puede su hijo mantener una conversación sobre un tema favorito?
Antecedentes Educativos
Su hijo asiste a la escuela?
Tiene su hijo un ayudante/sombra mientras asiste a la escuela?
En caso afirmativo, el ayudante/asistente con su hijo trabaja a tiempo completo o parcial?
Hay un IEP actual? (Si es así, proporcione una copia)
Está satisfecho con el programa escolar?
Motivo de la búsqueda de servicios
Su hijo tiene un diagnóstico?
Era este diagnóstico firme o cuestionable?
Enumere los servicios actuales y anteriores de su hijo:
Está su hijo viendo a otros médicos de salud del comportamiento? (Psiquiatra, trabajadora social, psicologa)
Le gustaria que nos comuniquemos con este médico de salud conductual?
Metas y Objetivos:
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